Centre régional d’études,

d’actions et d’informations
en faveur des personnes

en situation de vulnérabilité

Formulaire d’inscription journée régionale ADISMA le 13 mars 2020

Date limite des inscriptions : LE 25 FEVRIER 2020
Etablissement - Service(*)
Entrée non valide

Organisme gestionnaire(*)
Entrée non valide

Rue1 (*)
Entrée non valide

Rue 2
Entrée non valide

Code postal(*)
Entrée non valide

Ville(*)
Entrée non valide

Téléphone(*)
Entrée non valide

Email du service - établissement ou du responsable(*)
Entrée non valide

(Adresse mail à partir de laquelle nous vous transmettrons les informations, convention et facture)

NOM (1er inscrit)(*)
Entrée non valide

PRENOM (1er inscrit)(*)
Entrée non valide

FONCTION (1er inscrit)(*)
Entrée non valide

NOM (2e inscrit)
Entrée non valide

PRENOM (2e inscrit)
Entrée non valide

FONCTION (2e inscrit)
Entrée non valide

NOM (3e inscrit)
Entrée non valide

PRENOM (3e inscrit)
Entrée non valide

FONCTION (3e inscrit)
Entrée non valide

Montant
Entrée non valide

Réglement(*)
Entrée non valide

Adresse de facturation si différente de l'adresse de l'établissement ou du service
Entrée non valide

INSCRIPTION : Votre demande d'inscription sera effective lors de la réception du mail de confirmation qui vous sera adressé dans les jours à venir.
CONDITIONS D'ANNULATION : Seule une annulation signifiée à l’adresse du CREAI Pays de la Loire par écrit avant le 3 mars 2020 (cachet de la Poste) entraînera le remboursement des sommes versées. Après cette date, les demandes d’annulation ne seront plus prises en compte, le montant des frais d’inscription restera dû. Les demandes de remplacements de participants, formulées par écrit, seront admises à tout moment.